Kemarin, sebuah perkumpulan lansia meminta “lagi” kepada saya untuk sharing materi linu-linu. Ternyata yang sering dialami para lansia adalah kram kaki, terutama betis dan jari-jari atau telapak kaki. Gangguan ini tidak berbahaya, tetapi sangat menjengkelkan, karena datangnya seringkali saat hendak tidur malam atau bangun pagi. Sesudahnya otot dirasa “njarem” dan tidak nyaman.

Sebenarnya apa sih kram otot itu? Istilah di Jawa Timur adalah “likaten”. Otot kejang dan tertarik. Rasanya sakit sekali. Penyebab tersering adalah karena kelelahan (latihan berlebihan), olah raga di udara yang panas, efek samping beberapa obat, dan kehamilan. Kram otot terjadi karena dehidrasi, kekurangan garam (Sodium dan Potasium), kekurangan karbohidrat, tegang otot, kekurangan beberapa vitamin, dan sirkulasi darah yang buruk.

Untuk mengatasi kram otot yang sering terjadi, saya menganjurkan 3 manuver sebelum tidur dan 2 manuver setelah bangun untuk para lansia tersebut. Selain itu juga rajin mengkonsumsi sumber mineral dan vitamin yang banyak terdapat di sayur-sayuran hijau dan  buah-buahan, terutama pisang dan air kelapa muda.

Manuver sebelum tidur : (Masing-masing gerakan dilakukan bergantian kanan dan kiri menggunakan hitungan 3 x 8)

1. Duduk dengan kaki lurus di kasur. Gunakan selendang yang digunakan untuk menarik tungkai ke atas dan ke bawah. Selendang dipegang dengan kedua tangan dan dilewatkan pada telapak kaki.
2. Sambil tetap duduk, telapak kaki diayunkan ke depan dan ke belakang.
3. Memijat sendiri betis.

Manuver setelah bangun pagi :

1. Masih berbaring, angkat tungkai lurus dan ditahan dengan menahan betis menggunakan kedua tangan, bergantian tungkai kiri dan kanan dengan hitungan 3 x 8.
2. Bangkit pelan-pelan, dan dorong tembok dengan satu tungkai lurus ke belakang dan satu tungkai menekuk ke depan. Bergantian kiri dan kanan dengan hitungan 3 x 8.

Cara mengatasi bila telanjur terjadi kram otot: segera duduk dan tarik bagian yang mengalami kram otot sehingga teregang  maksimal. Lalu lakukan kompres hangat selama 15 menit diikuti kompres dingin selama 15 menit pula.

Nah, selamat mencoba, dan semoga dapat membantu mencegah mengatasi kram otot yang sering terjadi.

Salam sehat,

dr. Juliani Dewi, SpPK

Sebagai praktisi kesehatan, saya prihatin dengan viralnya video tentang pemakaian masker yang dibolak balik. Akhir-akhir ini beredar beberapa versi video di medsos tentang cara pemakaian masker. Si narasumber terlihat meyakinkan, sehingga banyak sekali orang mempercayainya, termasuk tenaga medis. Mereka memperlihatkan perbedaan penggunaan masker pada orang sakit dan orang sehat dengan membolak balik masker tersebut. Apakah ini benar? Jangan-jangan hanya informasi sesat yang diviralkan.

Mari kita lihat sumber resmi yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan Indonesia yang tertuang dalam Permenkes no. 27 tahun 2017:

Masker digunakan untuk melindungi wajah dan lapisan dalam mulut dari cipratan darah dan cairan tubuh pasien atau permukaan lingkungan udara yang kotor. Masker melindungi pasien atau permukaan lingkungan udara dari petugas pada saat batuk atau bersin. Masker yang di gunakan harus menutupi hidung dan mulut serta melakukan Fit Test (penekanan di bagian hidung). Terdapat tiga jenis masker, yaitu:

1. Masker bedah, untuk tindakan bedah atau mencegah penularan melalui percikan air ludah.

2. Masker respiratorik, untuk mencegah penularan melalui udara.

3. Masker rumah tangga, digunakan di bagian gizi atau dapur.

Cara memakai masker:

1. Memegang pada bagian tali (kaitkan pada telinga jika menggunakan kaitan tali karet atau simpulkan tali di belakang kepala jika menggunakan tali lepas).
2. Tekan klip tipis fleksibel (jika ada) sesuai lekuk tulang hidung dengan kedua ujung jari tengah atau telunjuk.
3. Membetulkan agar masker melekat erat pada wajah dan di bawah dagu dengan baik.
4. Periksa ulang untuk memastikan bahwa masker telah melekat dengan benar.Tidak disebutkan perbedaan cara pemakaian pada orang sakit dan orang sehat. Tetapi mari kita lihat dan pikirkan :

1. Pabrik produsen masker telah mendisain bahan masker sehingga yang lembut (bagian yang berwarna putih) yang menempel pada kulit wajah. Bagian yang berwarna, lebih kasar dan memang diperuntukkan untuk digunakan sebelah luar. Apabila penggunaanya dibalik (yang berwarna putih di sebelah luar), maka bagian yang kasar akan menempel di kulit wajah. Bila penggunaan masker berlangsung 3 – 4 jam, ada kemungkinan terjadi iritasi pada kulit wajah.

2. Adanya klip tipis fleksibel dimaksudkan digunakan untuk dijepitkan sesuai lekuk hidung. Tujuannya agar masker melekat erat pada wajah dan tidak mudah dimasuki partikel debu atau bakteri berukuran besar. Maka bagian yang ada klipnya tentu harus di sebelah atas (hidung). Sedang bagian masker bagian bawah harus bisa menutupi dagu.

3. Terdapat lipatan masker yang sudah didisain, sehingga bila digunakan secara benar (bagian berwarna di sebelah luar), maka lipatan akan menghadap ke bawah. Berbeda bila dibalik, maka lipatan itu akan menghadap ke atas, dan malah menampung debu.

Nah, ….. sekarang kita jadi tahu bagaimana menggunakan masker secara benar, dan tidak termakan hoax yang menyesatkan.

Salam sehat…..

dr. Juliani Dewi, SpPK

Pemeriksaan check up kolesterol yang umum dilakukan meliputi pemeriksaan kadar Kolesterol Total, kadar kolesterol LDL, kadar Kolesterol HDL, dan kadar Trigliserida. Memang lebih lengkap lagi bila dilengkapi dengan kadar Apo B, Apo A1, Lp(a) sebagai profil lipid lengkap seseorang. Tetapi 4 jenis pemeriksaan terdahulu lebih umum digunakan dan perlu dilakukan secara rutin pada orang yang berusia di atas 30 tahun.

Kali ini kita menyoroti soal kadar Kolesterol LDL. Kolesterol LDL merupakan lemak “jahat”. Kolesterol ini bila teroksidasi, akan menjadi bahan terbentuknya plak yang bila menumpuk terus akan menyebabkan pembuntuan pada pembuluh darah. Di laboratorium, metode pemeriksaan LDL yang sering digunakan ada 2 metode. Metode yang baik adalah dengan mengukur secara langsung kadar LDL di dalam darah seseorang. Karena pengukurannya dapat dikatakan langsung mengukur kadarnya dalam darah, maka metodenya dikatakan atau disebutkan sebagai “Kolesterol LDL Direk”. Berbeda halnya dengan laboratorium yang mencantumkannya sebagai “Kolesterol LDL” saja. Pada umumnya metode yang digunakan adalah menggunakan Rumus Friedewald yaitu penghitungan dengan kalkulator atau kini sudah dapat diterapkan pada  rumus yang tersedia di internet. Kolesterol LDL dihitung sebagai Kolesterol Total – HDL – Trigliserida / 5. Rumus ini tidak akurat untuk pasien dengan kadar Trigliserida dan / atau kadar Kolesterol Total sangat tinggi (Cordova, 2004). Maka berhati-hatilah dalam melakukan check up Kolesterol LDL.

Cara mengetahui apakah kadar Kolesterol LDL diukur secara langsung (Kolesterol LDL Direk) adalah :

1. Pada lembar pemeriksaan tertulis LDL Direk.

2. Pasien tidak perlu puasa.

3. LDL Direk bisa diukur tunggal (tanpa harus melakukan pemeriksaan Kolesterol Total, HDL, dan Trigliserida).

Memang, karena hanya menggunakan kalkulator, maka harga pemeriksaan LDL (dengan rumus Friedewald) tidak dihitung, sehingga secara total, tagihan pemeriksaan check up lemak menjadi lebih murah dibandingkan dengan bila pemeriksaan menggunakan LDL Direk.

Kualitas lebih berharga daripada murahnya suatu pemeriksaan.

Salam sehat….

Susahnya menyuruh anak-anak makan sayur sudah diakui oleh ibu-ibu.

Sayuran sebenarnya rendah kalori, tetapi kaya akan vitamin, mineral, dan kandungan nutrisi penting lainnya. Para pelaku diet yang mengkonsumsi rendah karbohidrat tetapi tinggi serat, konsumsi sayur sangat ideal untuk kondisi yang diharapkan. Diet rendah karbohidrat atau tidak, mengkonsumsi banyak sayuran adalah hal yang sangat baik.

Di bawah ini adalah 7 jenis sayuran yang perlu dimasukkan dalam menu harian sehat :

1. Paprika. Merupakan anti peradangan dan tinggi kandungan vitamin A dan vitamin C.
2. Brokoli. Tinggi kandungan vitamin C dan vitamin K. Dapat mencegah diabetes dan mencegah kanker.
3. Asparagus. Mengandung asam folat tinggi yang baik untuk ibu hamil. Mencegah beberapa jenis kanker.
4. Jamur. Melindungi pembuluh darah pada orang-orang dengan sindroma metabolik.
5. Bayam. Mengandung vitamin K. Menjaga kesehatan jantung dan mata, bahkan membantu menurunkan tekanan darah. Sebagian orang takut makan bayam karena tekanan darah tinggi. Seperti di artikel tentang zat besi, tentu saja bayam yang kaya akan zat besi akan meningkatkan kadar zat besi dalam darah, tetapi tidak meningkatkan tekanan darah.
6. Bunga kol. Mengandung vitamin K dan vitamin C. Membantu mencegah penyakit jantung dan mencegah kanker.
7. Buncis. Mengandung antioksidan yang dapat mencegah kanker dan melindungi otak.
8. Wortel. mengandung antioksidan dan beta karoten untuk kesehatan mata, prostat, dan mencegah kanker.
9. Bawang putih. dapat membantu mengontrol kadar gula darah, menurunkan tekanan darah, mencegah kanker, mengurangi peradangan, menjaga kesehatan jantung.
10. Tomat. Tinggi akan vitamin A dan vitamin C, mengandung anti oksidan tinggi, meningkatkan daya tahan tubuh, menjaga kesehatan jantung, mata dan menjaga kesehatan prostat. Dapat mencegah kanker.

Jadi tunggu apa lagi, untuk sehat, meskipun gak doyan, ya kita santap saja sayuran-sayuran ini. Dengan cara penyajian yang berbeda akan meningkatkan cita rasa makanan. So…. be a veggie….. (not absolute), who scared?

Salam sehat….

Seringkali kita mendengar zat besi dalam tubuh. Sebenarnya apa kegunaannya dan bagaimana mengukurnya?

Zat besi (iron) adalah salah satu jenis mineral yang penting bagi tubuh. Zat besi dalam tubuh manusia terbanyak ditemukan dalam Hemoglobin sel darah merah dan dalam myoglobin sel-sel otot. Zat besi diperlukan untuk membawa Oksigen dan Karbondiosida. Oleh karena itu zat besi sangat berguna dalam pembentukan sel darah merah. Dalam makanan kita, zat besi banyak ditemukan pada daging, ikan, tiram, tofu, kacang-kacangan, bayam,  cereal, dan banyak makanan lain.

Anemia defisiensi besi (anemia kekurangan besi) adalah salah satu jenis kelainan di mana Hemoglobin darah menurun  karena kekurangan zat besi sebagai salah satu bahan pembentuknya. Kekurangan zat besi ini dapat disebabkan karena keluarnya darah dari tubuh, asupan zat besinya kurang, atau penyerapannya terganggu. Pada hasil pemeriksaan darah lengkap, pada umumnya anemia defisiensi besi ditandai dengan menurunnya kadar Hemoglobin (kurang dari 10 mg/dL) disertai MCV (Mean Corpuscular Volume) dan MCH (mean Corpuscular Haemoglobin) rendah. Untuk mengetahui kadar zat besi dalam darah, perlu diperiksa SI (Serum Iron, kadar zat besi dalam darah) dan TIBC (Total Iron Binding Capacity, kapasitas pengikatan zat besi). Pada anemia defisiensi besi, kadar SI akan turun dan kadar TIBC akan meningkat.

Tanda-tanda awal anemia defisiensi besi adalah :

• Lemah
• Mudah bingung
• Sakit kepala

Bila kondisi memburuk, gejala berkembang menjadi :

• Sulit berkonsentrasi
• Emosional
• Luka pada mulut atau lidah
• Kuku rusak.

Selain dari makanan, pemberian suplemen zat besi diperlukan bagi penderita anemia defisiensi besi. Sebagai catatan penting pula, pada saat mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, sebaiknya tidak disertai minum teh, karena zat tanine di dalam teh menghambat penyerapan zat besi dalam makanan. Penyerapan zat besi akan meningkat bila konsumsi makanan yang mengandung zat besi disertai mengkonsumsi vitamin C.

Salam sehat…

Bicara soal sirkulasi darah, kita akan membayangkan soal sirkulasi air. Bila jantung berfungsi sebagai “pompa”nya, maka pembuluh darah adalah “pipa”, dan  darah adalah “cairan” yang mengalir di dalam pipa. Untuk mencapai seluruh jaringan tubuh, bahkan yang paling ujung, darah memerlukan jantung sebagai pompa. Darah akan dipompakan dengan tekanan tertentu  hingga darah yang kaya akan Oksigen dan zat-zat nutrisi bisa sampai ke seluruh jaringan tubuh. Tekanan yang dihasilkan pompa inilah yang disebut dengan tekanan darah (tensi darah). Dengan demikian, adalah kekeliruan apabila seseorang mengalami penurunan tekanan darah (hipotensi), obat yang diminum adalah zat tambah darah (zat besi). Zat besi adalah komponen utama pembentuk darah. Meminum suplemen zat besi tidak akan meningkatkan tekanan darah. Sekali lagi, tekanan darah dihasilkan oleh pompa untuk mengalirkan darah ke seluruh jaringan tubuh.

Jadi bagaimana untuk meningkatkan tekanan darah? Beberapa hal bisa dilakukan untuk menstabilkan tekanan darah, seperti olah raga secara teratur dan terukur, cukup istirahat (tidur), minum kopi (kafein). Sedangkan zat besi dikonsumsi untuk meningkatkan Hemoglobin pada orang-orang yang mengalami anemia defisiensi besi.

Pada kesempatan berikutnya, kita akan bicarakan soal Anemia defisiensi besi.

Salam sehat.

Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium sebagian besar dilakukan pada pembuluh darah balik (vena) dan pembuluh darah kapiler. Hanya sebagian kecil pengambilan sampel darah pada pembuluh darah arteri. Hal ini disebabkan karena pengambilan pada pembuluh darah arteri lebih berisiko, baik risiko perdarahan, maupun risiko terjadinya kerusakan jaringan pada daerah yang dialirinya bila proses pengambilan menimbulkan cedera.

Pengambilan darah kapiler pada umumnya dilakukan di ujung jari pada orang dewasa dan di sisi luar tumit pada bayi. Sampel darah yang didapat adalah sampel darah utuh. Pada orang dewasa umumnya untuk pemeriksaan penyaring gula darah. Hasil pemeriksaan gula darah ini memiliki nilai rujukan normal yang berbeda dengan nilai normal sampel darah yang diambil dari vena. Pada umumnya kadar gula darah dari sampel kapiler lebih tinggi ± 10 mg/dL dibanding sampel darah vena.

Pengambilan darah vena (flebotomi) merupakan pengambilan darah yang paling banyak dilakukan untuk pemeriksaan laboratorium. Masih banyak praktek yang kurang benar dalam pengambilan darah ini. Masih banyak yang menggunakan spuit (jarum suntik) untuk pengambilan darah. Tidak terjaminnya keamanan kerja dan banyaknya kesalahan hasil pemeriksaan menyebabkan metode ini sudah tidak dianjurkan lagi. Metode yang baik dan baku  adalah pengambilan darah menggunakan jarum dan tabung khusus yang disebut vacutainer. Vacutainer adalah tabung vakum khusus yang secara teknologi canggih dibuat untuk pengambilan darah sehingga volume darah yang diambil tepat sesuai yang dibutuhkan dan sesuai dengan perbandingan bahan anti koagulan di dalamnya. Jarum yang digunakan pun khusus dan dipegang dengan menggunakan “holder” sehingga memudahkan petugas pengambil darah. Jarum lain yang digunakan pada bayi atau lansia adalah jarum kupu-kupu dengan selang khusus. Petugas yang mengambil darah harus memperhatikan keselamatan kerja dan keselamatan pasien dengan meminta persetujuan pada pasien yang akan diambil darahnya, membersihkan tangannya terlebih dahulu, menggunakan sarung tangan yang diganti tiap pasien, menunjukkan kebenaran identitas pasien yang ditempel pada tabung darah kepada pasien.

Setelah proses pengambilan darah selesai, bekas tusukan jarum harus ditekan dengan kasa steril selama ± 1/2 – 1 menit, kemudian diplester dengan plester kecil khusus. Pasien tidak diperbolehkan mengangkat beban > 5 kg pada lengan yang bersangkutan selama ± 6 jam. Bila terjadi bekas tusukan bengkak atau membiru, dapat dikompres dengan es, dan tidak boleh menggunakan air panas atau Thrombopob. Warna biru akan menghilang dalam 5 – 7 hari.

So, Gaes, mintalah petugas pengambil darah melakukan pengambilan darah yang baik dan baku agar keselamatan pasien dan keakuratan hasil pemeriksaan lebih terjamin.

Beberapa pemeriksaan laboratorium memerlukan kondisi puasa. Walaupun pada umumnya pemeriksaan laboratorium sebaiknya dilakukan pada kondisi puasa, sebenarnya hanya ada beberapa yang mutlak harus puasa karena sangat dipengaruhi jenis dan jumlah makanan yang dimakan.

Pemeriksaan laboratorium yang mutlak harus puasa antara lain pemeriksaan :

• Gula darah puasa
• Kolesterol total
• Trigliserida
• Asam urat

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang sebaiknya puasa antara lain semua pemeriksaan kimia klinik (fungsi hati, fungsi ginjal, jantung), beberapa pemeriksaan fungsi pembekuan darah (Tes agregasi trombosit), pemeriksaan imunoserologi yang sensitif (HBsAg). Walaupun sebenarnya kondisi puasa tidak disyaratkan, karena metode pemeriksaan yang masih sedikit banyak dipengaruhi kekeruhan serum, maka sebaiknya pemeriksaan laboratorium dilakukan dalam kondisi puasa.

Yang dimaksud puasa adalah tidak makan apapun selama 10 – 14 jam. Minum air putih diperbolehkan.

Kondisi ideal puasa adalah puasa pada saat “basal”, yaitu tidak makan 10 – 14 jam dalam kondisi istirahat malam hari. Ada beberapa pemeriksaan yang sangat dipengaruhi siklus diurnal dan nokturnal (kondisi siang dan malam) seperti pemeriksaan beberapa hormon dan metabolit nya. Kondisi basal ini tidak berarti hanya waktu malam hari saja, tetapi juga tidak melakukan aktivitas fisik, yaitu sebaiknya dalam keadaan istirahat malam hari.

Nah, kini paham ya apa artinya puasa pada syarat pemeriksaan laboratorium….

Salam sehat.

Madu menjadi bahan makanan yang banyak digemari. Selain rasanya yang manis, madu diyakini punya banyak manfaat. Tidak kurang banyak usaha bisnis yang menggunakan madu sebagai komoditas perdagangan. Sejak jaman dahulu, madu digunakan sebagai bahan makanan dan bahan obat-obatan.

Manfaat madu yang diketahui :

• Mengandung antioksidan.
• Membantu menurunkan tekanan darah.
• Membantu meningkatkan kadar kolesterol baik dalam darah (HDL).
• Membantu menurunkan keradangan.
• Meningkatkan sistem kekebalan tubuh. Oleh karena itu madu dikenal membantu penyembuhan infeksi.

Madu dapat meningkatkan kadar gula darah. Dalam kandungannya, 82 % terdiri dari gula. Hampir setengahnya (40%) adalah fruktose.Dengan kenyataan ini, madu tetap dapat menyebabkan obesitas, diabetes, dan penyakit metabolik lainnya.

Walaupun demikian, madu akan dimetabolisme dalam tubuh dengan cara yang berbeda dengan jenis gula yang lain. Madu akan cepat diubah menjadi energi, sehingga baik sekali digunakan sebagai menu berbuka puasa atau pada kondisi hipoglikemi (kadar gula darah yang rendah). Madu baik digunakan untuk suplemen energi saat aktivitas berat atau olahraga. Madu juga membantu tubuh mengatur bagaimana gula yang terkandung di dalam madu tersebut digunakan dengan efektif oleh tubuh.

Madu sedikit sekali mengandung vitamin dan mineral.

Tetapi yang mengejutkan adalah, rahasia madu sebagai kunci kecantikan kulit.

Fenomena madu ini dikatakan dapat mengambil kelembaban dalam udara dan menghentikan kondisi kekeringan kulit. Kulit akan terlihat segar, lembut dan kenyal. Oleh karena itu beberapa produsen bahan kecantikan menggunakan madu sebagai salah satu komponen dalam kandungan produknya.

Nah, dengan demikian, madu dapat dipikirkan sebagai pengganti gula pasir yang terbukti dapat meningkatkan obesitas dan penyakit metabolik lainnya seperti Diabetes Mellitus dan Penyakit Jantung Koroner. Walaupun dalam penggunaannya juga harus mempertimbangkan jumlah yang dikonsumsi, karena tetap akan meningkatkan kadar gula darah.

Salam sehat.

Paparan sinar matahari yang cukup dapat memenuhi kebutuhan vitamin D kita.

Suplemen Vitamin D memberi bantuan  dalam banyak hal kesehatan. Meningkatkan kesehatan tulang, meningkatkan kekuatan, mengurangi depresi, menurunkan risiko terkena kanker. Vitamin D membantu memperpanjang usia.

Jika kita menghindari sinar matahari, alergi berat atau tidak suka produk susu, atau diet vegan ketat, ada kemungkinan berisiko kekurangan Vitamin D.

Vitamin D dikenal sebagai vitamin “sinar matahari”, karena diproduksi oleh tubuh sebagai respon terhadap kulit kita yang terpapar sinar matahari. Sumber lain ada dalam makanan seperti ikan, minyak hati ikan (fish liver oil), dan kuning telur. Vitamin D juga sering ditambahkan secara pabrik pada proses pembuatan produk gandum dan susu. Sumber terbesar adalah dari sinar matahari.

Tanda-tanda kekurangan vitamin D antara lain nyeri tulang (linu), kelemahan otot atau pegal-pegal.  Lebih dari itu, ternyata kekurangan vitamin D berhubungan dengan:

1. Meningkatnya risiko kematian akibat penyakit jantung pembuluh darah.
2. Gangguan kemampuan otak pada manula.
3. Asma berat pada anak-anak.
4. Risiko kanker.

Banyak penelitian membuktikan bahwa vitamin D berperan penting pada pencegahan dan pengobatan kencing manis (Diabetes mellitus), hipertensi, intoleransi glukosa, dan penyakit sklerosis multipel.

Penelitian juga membuktikan bahwa banyak wanita Indonesia mengidap kekurangan vitamin D, padahal negara kita kaya akan sinar matahari. Hal ini kemungkinan disebabkan karena pemakaian alat pelindung terhadap paparan sinar matahari. Warna kulit yang gelap mengandung banyak pigmen melanin juga mengurangi kemampuan kulit untuk membentuk vitamin D.

Penderita gagal ginjal gagal membentuk vitamin D aktif. Penyakit pencernaan di mana usus tidak bisa menyerap vitamin D dari makanan, menjadi salah satu penyebab kekurangan vitamin D ( Penyakit Chron’s, Fibrosis kistik, dan penyakit seliak). Pada orang yang obesitas juga berisiko kekurangan vitamin D karena vitamin D ditarik dari darah oleh sel lemak.

Pemeriksaan vitamin D dari darah sangat akurat untuk menentukan apakah seseorang mengidap kekurangan vitamin D atau tidak. Kadar normal dalam darah adalah 20 – 50 ng/mL. Kadar vitamin D dalam darah < 12 ng/mL mengindikasikan kekurangan vitamin D.